[证候特征]
本病证以胁助部疼痛，可发生在一侧或两侧为其中心征候。但由于病因、病性、病程的不同，其疼痛的性质亦不同：气滞多胀痛窜痛；瘀血多刺痛较剧。一般说来，初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。
[病因病机]
胁痛主要责之于肝胆。因为肝位居于胁下，其经脉布于两胁，又胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于肝。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达；生成血，体阴而用阳。所以肝疏泄不及，肝郁气滞，脾运阻滞，湿自内生；或气郁日久，气滞及血，瘀血停积；或肝肾亏损，血不荣络等，均可导致胁痛，其具体病因病机分述如下。
1．肝气郁结肝的疏泄功能主要调节机体的情志活动。肝失疏泄引起的情志变化有抑郁与亢奋两个方面。抑郁为疏泄不及，气机郁结；亢奋为疏泄太过，暴怒气逆，均可导致肝脉不畅，气机失和而产生胁痛。正如《杂病源流犀烛?肝病源流》所说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致联胁肋痛。”
2．瘀血阻络肝主流泄，条达气机，属气；肝主藏血，调节血量，属血。气行则血行，气滞则血凝。所以，气滞可以及血，血行不畅而瘀血停留，阻塞肝络，瘀血内著，气机不行，“不通则痛”。对此，《临证指南医案?胁痛》有明确论述，提出“久病在络，气血皆窒”；《类证治裁?胁痛》也曾提出“血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚”。
3．湿热蕴结肝主疏泄，协助脾胃之气升降和胆汁的分泌，又胆附于肝，经脉络属，二者为表里之脏。外湿内侵或湿自内生，湿郁化热，湿热互结侵犯肝胆而使肝胆失于疏泄条达导致胁痛。《证治江补?胁痛》明确地说，胁痛“至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之”。
4．肝阴不足久病耗伤，劳欲过度，或由于各种原因引起的精血亏损，水不养木，肝阴不足，络脉失养，致使“不荣则痛”。《金匾?胁痛统论》曾对此明确指出：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉细急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”
总之，胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。本病以气滞、血瘀、湿热所致“不通则痛”属实；阴血不足所致“不荣则痛”属虚。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，甚或虚中夹实；既可气滞及血，又可血瘀阻气，但不外乎病在气，或病在血，或气血同病。
[诊断]
1．胸痛中有肝郁气滞证，与胁痛中的肝气郁结证病机基本相同。但胁痛以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症。而胸痛是以胸部胀痛为主，可涉及胁部，伴有胸闷不舒，心悸少寐。临证应分清主次，细心鉴别。
2．胃脘痛也易与胁痛混淆。因为两病证中皆有肝郁的病机。但胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。而胁痛病位在胁肋部，伴有目眩、口苦等少阳经的症状，两者有别。
3．相关疾病胁痛还应与黄疸、鼓胀、肝癌等疾病相鉴别。黄疸、鼓胀、肝癌等在病程中或早或晚均伴有一侧或两侧胁助部疼痛，其鉴别要点在于：黄疸以身目发黄为主症；鼓胀为气、血、水互结，腹大如鼓，而肝癌又有相应的恶液质体征。所以，重视临床表现，结合病史不难鉴别。
[辨证要点]
1．辨外感、内伤外感胁痛是由湿热外邪侵犯肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，伴有寒热表证，且起病急骤，同时可出现恶心、呕吐或目睛发黄等症状，舌质红，苔黄腻，脉呈浮数或滑数；内伤胁痛是由肝郁气滞，瘀血内阻，或肝阴不足所引起，不伴有恶寒、发热的表证，且起病缓，病程较长。
2．辨在气在血一般说来，气滞以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。还有的胁痛是气血同病，气滞血瘀，尤应注意鉴别。
3．辨虚实与病程有关，一般说来病程短、来势急的因肝郁气滞、血瘀痹阻或外感湿热之邪所致的胁痛属实，症见疼痛剧烈而拒按，脉实有力。病程长、来势缓的因肝血不足、络脉失养所致的胁痛属虚，症见疼痛隐隐，久久不解而喜按，脉虚无力。在临床上，胁痛的病人，往往是虚实并见，既有湿热内蕴之实，又有肝血不足之虚，临床辨证尤应注意。
[治疗原则]
胁痛的治疗应着眼于肝胆，但在治疗原则上应根据“痛则不通”、“通则不痛”的理论，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证胁痛宜用理气、活血；虚证胁痛宜用滋阴、柔肝。另外胁痛因湿热病邪所致者，治以利湿清热解毒，临床还应辨明湿热的孰轻孰重，区别对待。
[辨证施治]
1．肝气郁结
症状：两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且清志激惹则痛剧，胸闷，善太息而得嗳气稍舒，伴有纳呆，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散。柴胡为治肝气郁结的主药，其性味苦平，通达三焦，醋炒入药，效力尤胜，但也要得当使用。肝为刚脏，非柔不克，疏气之品往往耗气耗血，对肝阴不利。叶天士、王孟英调：“柴胡劫肝阴”（升阳劫阴），虽未免言之过甚，但亦不可忽视。临床有人滥用柴胡治胁痛，不仅胁痛不减，反而引起目赤、咽喉肿痛，可引为前车之鉴。
2．瘀血阻络
症状：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤。方中桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。若瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀为主，方选复元活血汤。以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛；当归养血行；柴胡疏肝调气；枯蒌根消肿化痰；甘草缓急止痛，调和诸药，还可酌加三七磨粉另服，以助祛瘀生新之效。
3．湿热蕴结
症状：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背，伴有纳呆恶心、厌食油腻、口苦口干、腹胀尿少，或有黄疸，舌苦黄腻，脉弦滑。
治法：清热化湿，理气通络。
方药：龙胆泻肝汤。方中龙胆草、桅子、黄芩清肝泄火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清利湿热，生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川柿子以疏肝和胃，理气止痛。若便秘、腹胀满者为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便。若白睛发黄股黄、发热口渴者，可加茵陈、黄柏以清热除湿退黄。湿热蕴结的胁痛为肝胆实邪壅滞，治疗宜疏宜通，特别是胁肋部位剧烈疼痛，或疼痛反复不已者，尤宜疏通。用药包括通导腑气的大黄、芒硝，清化湿热的茵陈、黄柏、栀子，疏通气血的三棱、莪术、丹参、当归尾等。对于湿热蕴结的胁痛，祛邪务必要早，务必要尽，以防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。
4．肝阴不足
症状：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌红少苦，脉弦细数。
治法：滋阴柔肝，养血通络。
方药：一贯煎。本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚胜，非柔润不能调和”之意，在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机、通络止痛之品，适用于肝阴不足、络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞滋养肝肾，沙参、麦冬、当归养阴柔肝，川楝子疏肝理气止痛。若两目干涩、视物昏花可加草决明、女贞子，头晕目眩甚者可加黄精、钧藤、天麻、菊花，心中烦热、口苦甚可加枳子、丹皮、夜交藤、远志。
[转归预后]
内伤胁痛各个证型之间可以互相转化。肝郁胁痛如久延未治，或治疗不当，日久气滞血瘀，可以转化为瘀血胁痛。久病致虚，或久郁成劳，又可出现肝血不足，虚实互见。外感胁痛多属湿热蕴于肝胆致病，病久不去，则可见肝胆流泄失职，气滞血瘀；又可因邪毒久羁而耗劫肝血肝阴，而为虚实错杂之证。
无论外感或内伤胁痛，只要治疗将养得法，一般预后良好。但也有部分病人迁延不愈，成为慢性。若治疗不当，演变为瘫痪痞块、肝痈等证，则预后不佳。
[预防与调摄]
胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关。所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防与治疗胁痛有着重要的作用；胁痛属于肝血不足者，应注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物；胁痛属于湿热蕴结者，尤应注意饮食，忌酒，忌辛辣肥甘之品，生冷不洁之品也应注意；对于香燥理气之品，不宜过量或长期服用。
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发表时间：2007-4-20 9:13:20 浏览次数： |
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